Les TDR du VIH


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Synthèse du débat sur les Tests de Dépistage Rapide (TDR) du VIH du samedi 24 octobre 2009

Les TDR du VIH peuvent se pratiquer sur du sang, suite à la piqûre du bout du doigt pour récupérer une goutte de sang, ou sur de la salive suite au passage d’un coton tige dans la bouche. Les sérologies VIH habituelles, faites suite à une prise de sang et utilisant des tests de 4ème génération[1], permettent de donner une réponse définitive concernant le statut sérologique de la personne 6 semaines après un rapport sexuel à risque de contamination. Les tests actuellement utilisés pour les TDR ne sont que de 3ème génération. Cela implique que le délai nécessaire pour avoir une réponse fiable concernant le statut sérologique d’un consultant est de trois mois après le rapport sexuel à risque de contamination. Il existe de nombreux types de TDR utilisés en laboratoire ou même vendus par internet. Il est important de se renseigner pour connaître la gamme et la fiabilité de ces tests avant de les utiliser. Les TDR sont plus sensibles[2] que spécifiques. Cela implique que le test peut être faussement positif. La vérification d’un TDR positif par un western blot sérique par prise de sang s’impose avant de conclure à une séropositivité. Enfin, même si la positivité d’un TDR ne prend souvent qu’une dizaine de minutes, il faut attendre 30 minutes pour les lire afin d’avoir une réponse certaine.

Intérêts et risques des TDR :

Au delà du côté pratique, l’utilisation des TDR s’inscrit au cœur d’un changement actuel de paradigme concernant le VIH. Après un premier changement lié aux bénéfices certains des thérapies anti rétrovirales en terme de morbidité et de mortalité des patients séropositifs pour le VIH, de nouvelles façons d’envisager la prévention se discutent comme par exemple : l’intensification du dépistage qu’a recommandé récemment l‘HAS, la campagne de circoncision en Afrique du Sud ou encore l’éventuel intérêt des trithérapies dans leur utilisation en pré exposition. Il y a une sorte de « dédramatisation » de la maladie.

Du point de vue individuel :
Cette « dédramatisation » est souvent tenue pour responsable d’un certain relâchement de la prévention lors des pratiques sexuelles, notamment par la non utilisation permanente des préservatifs. On peut voir dans l’utilisation des TDR le même risque de banalisation et d’augmentation des prises de risque. On peut craindre que du fait que la technique soit plus facile à utiliser et plus largement diffusée, elle soit utilisée à tort comme un moyen simple de prévention : « je suis négatif donc j’ai des rapports sexuels sans préservatif ». Cela pose de fait un risque de contamination si la personne ne tient pas compte du délai de trois mois entre la pratique du test et la dernière pratique sexuelle à risque. En ce sens, certains estiment que les TDR ont peu d’intérêt du point de vue individuel.

Inversement, cette « dédramatisation » peut au contraire faire en sorte que les personnes susceptibles d’être séropositives se dépistent davantage. Dans ce cas, cela évite un retard au diagnostic et améliore la prise en charge médicale de ces personnes. De ce point de vue, la diffusion large et l’utilisation simple des TDR sont un avantage pour les personnes, et leurs partenaires sexuels.

Mais n’oublions pas que le dépistage ne sert pas seulement à un individu à décider d’avoir des rapports non protégés ou à avoir une prise en charge médicale au cas où le résultat est positif. On peut aussi se tester pour seulement connaître son statut. La plupart des résultats des tests de dépistage sont négatifs et les gens le font pour confirmer leur statut négatif. Une personne séropositive peut vouloir connaître son statut pour elle-même, avant d’en parler à d’autres personnes. Cela peut lui laisser le temps de cheminer sur son nouveau statut. La diffusion des TDR peut ici être une aide dans la qualité de vie, dont sexuelle, des personnes.

Du point de vue collectif :
D’un point de vue collectif, on peut espérer diminuer l’épidémie du VIH en détectant plus vite et plus facilement les personnes séropositives, en les traitant et en diminuant ainsi les risques de transmission. Inversement, on peut craindre que des TDR mal utilisés par la population soient un moyen supplémentaire de banaliser le VIH et d’aggraver l’épidémie.
Rappelons ici en ce qui concerne la notion de « dédramatisation », qu’elle est permise dans nos pays occidentaux par le haut niveau de médicalisation qui y existe. Mais n’oublions pas  que dans le monde, les décès à cause du VIH augmentent.

Deux autres éléments peuvent être ici cités.
La diffusion des TDR pourrait donner plus de moyens pour pratiquer un « séro-choix » des partenaires et ainsi augmenter les discriminations envers les séropositifs.
Des questions financières peuvent aussi être envisagées. Les TDR étant moins chers que les sérologies dans le sang habituelles, c’est un moyen d’améliorer le dépistage chez les migrants et les personnes pauvres.

La place du médecin :

Différentes façons d’utiliser et de promouvoir les TDR sont envisageables. Si l’idée est de diffuser leur utilisation pour lutter contre l’épidémie, sous quelle forme cela peut se faire ?
On peut imaginer qu’ils soient utilisés dans les services des urgences, par les généralistes, etc. Les questions de temps et de personnel resteront probablement un frein à leur diffusion sous cette forme. Même dans les Centres de Dépistage Anonyme et Gratuit où la spécialité est justement de faire le dépistage du VIH, il est difficile d’envisager de prendre plus de temps par patient si l’on utilise un TDR pour lui expliquer longuement toute la procédure. Nous verrons si les pouvoirs publics mettent en place des dispositifs adaptés.

On peut aussi envisager que les TDR soient utilisés par des personnes non professionnel de santé, dans des centres spécialisés, comme le fait AIDES par exemple à travers un protocole de recherche. Leur idée est de proposer un dépistage communautaire par des bénévoles aux hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes. Leur but est de parler de sexualité, partant du principe que cela n’est pas toujours facile avec un médecin. Est-ce par ce que ce ne sont pas des médecins qui le font ou parce que le résultat est rapide que les gens y vont ? Les résultats de l’étude nous le diront mais l’an prochain seulement.

Une dernière façon d’envisager les choses est la pratique des autotests. Les TDR peuvent être en vente libre et chaque personne voulant se tester pourrait le faire elle même, avec un counselling et un rendu des résultats par téléphone, après avoir envoyé son test au laboratoire. On parle d’un risque suicidaire si la personne découvre seule sa séropositivité. Les études de faisabilité sont en cours et vont prochainement sortir en France. On peut dire en attendant que c’est un moyen pour certaines personnes de se dépister alors qu’elles ne le feraient pas autrement, qu’il est entendable que des personnes se dépistant très régulièrement depuis longtemps n’aient pas envie de recevoir une consultation avec un counselling ou l’avis d’un médecin à chaque fois, et qu’enfin, puisque cela existe, pour les personnes ayant des rapports à risque très régulièrement, l’intérêt d’un test médical tous les six mois est insuffisant.
Certains pensent que lorsque la personne a plus de risque d’être positive pour le VIH, elle recherche une consultation spécialisée avec un counselling, que cela soit par un médecin ou éventuellement à l’avenir dans des centres non médicalisés.
Par ailleurs, de nombreux témoignages de personnes à qui l’annonce de leur séropositivité a été mal faite à leurs yeux, parfois sur un mode moralisateur, pousse à penser que les autotests sont un moyen d’y échapper.
La mise en place des TDR permet de faire réfléchir à nouveau au dispositif d’annonce d’une « mauvaise nouvelle ». Concernant la séropositivité en particulier, même si certains pensent qu’il n’y a jamais de bonne façon de faire, le fait de favoriser la « neutralité bienveillante » semble un minimum requis.

La question qui nous préoccupe en particulier à l’association des médecins gays est de savoir s’il est-ce si difficile pour les gens d’avoir recours à un médecin pour faire un dépistage ? Certaines personnes disent ne pas vouloir être interrogés sur leur sexualité à travers une grille médicale et sous forme d’un « interrogatoire ». Le médecin de par sa fonction, représente tout cela quoi qu’il fasse et est associé aux soins en général avec les prises de sang, les traitements, etc. Inversement, le médecin représente aussi la fiabilité du résultat et une certaine garantie de sureté. Sa place dans le dépistage paraît importante, au moins pour certaines personnes, à certains moments. L’utilisation des TDR par les médecins leur permettrait peut être de paraître moins « barbares » justement.

Conclusion :

Nous espérons que ce débat organisé par l’Association des Médecins Gays permettra à chacun, adhérent, consultant ou patient, de se faire une idée sur les avantages et inconvénients de l’utilisation des TDR du VIH, que ce soit à titre individuel ou collectif (dans le cadre de la santé publique) et de la place du médecin dans le processus.

Pour les membres de l’AMG, il paraît important d’une part d’être informée et compétente pour répondre aux consultants qui l’appellent, notamment concernant cette question des TDR, et d’autre part, de jouer son rôle d’informateur au sein de la communauté médicale afin d’améliorer ses rapports avec les consultants issus de la communauté LGBT.
D’un point de vue général, elle recommande la diffusion de l’utilisation des TDR et rapidement. Néanmoins, les TDR ne doivent pas être utilisés uniquement à des fins de santé publique pour diminuer l’épidémie mais aussi accompagner les consultants dans leur quotidien, vis à vis de leurs questions concernant leur statut VIH mais aussi leur qualité de vie, dont sexuelle. Le TDR est en cela un outil supplémentaire fiable et pratique au sein d’une prise en charge globale, respectueuse des individus et de leurs demandes.

Au delà de ces questions, les TDR sont un moyen supplémentaire de faire parler du VIH dans la société…

Le 31 octobre 2009.

[1] Détectant à la fois les anticorps et les antigènes du VIH
[2] La sensibilité des tests utilisés en laboratoire (mais pas sur internet) va de 86 à 99% en fonction des études.

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