Vies sexuelles de nos patients

Quelles questions? Quelles réponses? Quelle prévention?

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Quelles questions? Quelles réponses? Quelle prévention?

Résumé de la réunion de l’AMG du 10 mars 2013
Vies sexuelles de nos patients :
Quelles questions? Quelles réponses? Quelle prévention?

Présents :

Intervenants non membres de l’AMG : Dr Jade Ghosn (Hôpital Hôtel Dieu), Dr Michel Ohayon (Centre 190), Dr Gérard Israël (hôpital Tenon), Dr Julie Chas et Stéphane Morel (étude IPERGAY1).
Intervenante de l’AMG : Dr Hélène Rousselot (Checkpoint et hôpital Bichat).

Modérateur : Dr Nicolas Foureur
Public : 16 médecins (généralistes et spécialistes) et 10 « psy »

Les Infections Sexuellement Transmissibles (IST) chez les HSH2 :

Le nombre de contaminations par le VIH continue d’augmenter au sein de cette population alors qu’il diminue chez les autres (hétérosexuels nés en France ou à l’étranger et usagers de drogues).
L’incidence serait de 1 à 3,8% chez les HSH,
200 fois supérieure que chez les hétérosexuels caucasiens3 et la prévalence supérieure à 15%4.

Les comportements à risques, notamment la pénétration anale non protégée, vont en augmentant depuis 19965 et davantage chez les séropositifs que les séronégatifs.
Le diagnostic précoce est plus fréquent chez les HSH (50%) que dans les autres groupes mais le diagnostic tardif, à un stade avancé de la maladie, reste important (20%)
6.

Les autres IST (chlamydiae, gonococcies, syphilis, etc.) augmentent elles aussi, qu’elles soient symptomatiques7 OU asymptomatiques8.

Les risques de transmission du VIH :

Les études épidémiologiques montrent que le risque de transmission du VIH entre hétérosexuels lorsque le ou la partenaire séropositif(ve) est traité(e) convenablement et a une charge virale plasmatique indétectable (et n’est porteur d’aucune autre IST) est très faible ou nul9, et que le risque augmente avec la charge virale plasmatique du partenaire infecté10. Plus les personnes séropositives sont traitées, plus les contaminations baissent à l’échelle de la population générale11. Les études sur la transmission dans un couple sérodifférent ont été réalisées dans une population très majoritairement hétérosexuelle, et principalement dans des pays en voie de développement, et chez qui des conseils sur le préservatif étaient systématiques.

1 http://www.ipergay.fr/ étude d’efficacité préventive contre placebo d’une prise d’antirétroviraux à la demande chez des séronégatifs prenant des risques
2 HSH = Hommes ayant des rapports Sexuels avec des Hommes
3 Le VU S. & al. Population based HIV1 incidence in France 2003-2008 : a modelling analysis. Lancet Inf Dis 2010 Ocr 10(10) : 70167 (5)

4 Etudes PREVAGAY et Presse Gay
5 Enquête Presse Gay, Baromètre Gay, Net Gay Baromètre, Enquête Européenne internet auprès des HSH 6 INVS : Institut National de Veille Sanitaire
7 Bulletin des réseaux de surveillance. Institut National de Veille Sanitaire. Données au 31/12/2011
8 Croi Atlanta 2013 abstract 1071 et expérience du 190
9 Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, Flepp M, Bull. med. Suisse 2008 ; Quinn et al. N Engl J Med 2000;342:921-9 ;
10 Cohen M et al., NEJM, 2011
11 Montaner et al., Lancet, 2010

1

Chez les HSH :
Il n’y a
pas d’étude épidémiologique similaire chez les HSH (étude PARTNER en cours).
Des cas de transmission au sein de couples séro-différents (dont un d’HSH) alors que le partenaire infecté a une charge virale indétectable ont été rapportés dans la littérature12. Mais le rapport Yeni 2010 ne recommande pas de TPE13 en cas d’accident de préservatif dans un couple d’hommes séro-différents lorsque le partenaire infecté a une charge virale indétectable et pas d’IST.
La présence de virus dans le sperme alors que la charge virale plasmatique est indétectable interroge quant aux risques supérieurs de transmission dans cette population14 d’autant que le risque au cours d’une pénétration anale réceptive est plus élevé que pour une pénétration vaginale (18 fois)15.
Les nouvelles infections sont majoritairement dues aux personnes ignorant leur séropositivité.
15 à 50% des infections sont transmises par des personnes étant elles-mêmes en primo-infection16.
Il semble que
la contamination bucco-génitale soit en nette augmentation, du fait notamment que la personne qui est séropositive soit en phase de primo infection (et ne le sache pas en l’occurrence)17. A noter qu’une fellation avec éjaculation avec un partenaire inconnu est devenu un critère de mise en route d’un TPE depuis 2008 alors que ce n’était pas le cas auparavant18.

Les facteurs de risques de transmission :

Individuels :

  • -  mésusage du préservatif

  • -  rapports non protégés

  • -  persistance de protections imaginaires (« je ne suis qu’actif », « je n’ai de

    rapports qu’avec des actifs », « je n’ai de rapports qu’avec quelques mecs

    réguliers du même cercle », etc.)

  • -  recours au dépistage non systématique

  • -  sous dépistage des IST, non symptomatiques notamment

  • -  sous utilisation et mésusage des TROD19

  • -  usage de produits psycho actifs, via la perte du contrôle de soi

Non liés au comportement individuel :

  • -  la forte prévalence du VIH chez les HSH

  • -  la prévalence des primo-infections

  • -  le traitement du VIH à un stade tardif

  • -  les IST occultes (non dépistées, non traitées)

    12 Sturmer, Antiviral Therapy 2008
    13 TPE = traitement prophylactique post exposition contre le VIH
    14 Ghosn J, ICAAC 2012
    15 Baggaley, IJE 2010 ; Chenine, JID 2010
    16 Marks G et al. AIDS 2006 ;20 :1447-1450 ; Hall HI et al. JAMA 2008 ;300 :520-529 ; Campsmith ML et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010 ;53 :619-624 ; Prejean J et al. PLoS ONE. 2011 ;6 :e17502.
    17 Meyer, Malaga 2008. Etude PRIMO de l’ANRS sur 297 HSH : contaminations bucco-génitales sont passées de 25% avant 2002 à 44% en 2006-2007 (= 41% pour rapport anal non protégé).
    18 Rapport Yeni 2008
    19 Dépistage rapide du VIH au doigt (voire à la salive aux Etats Unis)

2

Les comportements :

Médecins et « psys » présents ont partagé leurs interrogations quant aux témoignages de leurs «patients» vis à vis des prises de risques, de leur comportement sexuel, de leur usage de produits psycho actifs, de leur mal être, etc. Quelques éléments ont été pointés :

  • -  le fait de ne plus avoir peur d’être séropositif voire même d’en être soulagé

  • -  les jeunes seraient moins conscients des dangers

  • -  la « communauté gay » ne serait plus protectrice (pas de « solidarité préventive») voire, elle pourrait être à l’origine d’une certaine pression identitaire (valorisation d’une certaine sexualité, parfois non protégée ou extrême ; facilitée par l’image véhiculée par les réseaux sociaux)

  • -  l’homophobie existe encore

  • -  certains gays continuent à souffrir d’un manque cruel d’estime de soi

  • -  pulsions et inconscient peuvent être des barrières à des pratiques safe

    pérennes

  • -  la crise économique et les pressions conjoncturelles aggravent la situation

    IPERGAY :

    Un médecin et un accompagnateur de ce protocole de recherche ont expliqué en quoi consistait l’accompagnement des personnes incluses dans l’étude. Ces personnes qui prennent des risques du fait de ne pas utiliser le préservatif, ou pas suffisamment, ont accès à un suivi rapproché en termes de dépistage des IST et du VIH, à un TPE si besoin et à des conseils individualisés de prévention. Des réunions entre ces personnes sont organisées pour pouvoir parler de vie sexuelle et de prévention. A noter qu’elles rencontrent un très vif succès.

Conseils pratiques

  • -  Donner des conseils d’utilisation du préservatif et de lubrifiant

  • -  Les vieilles recettes pour la fellation : ne pas se laver les dents avant, ne pas sucer s’il « mouille » trop, attendre cicatrisation après dentiste, attention aux

    aphtes, gorge profonde, probablement et éjaculation augmentent le risque

  • -  Dépister les IST, mêmes asymptomatiques : PCR chlamydiae et gonocoque sur premier jet urinaire et au niveau rectal et buccal, hépatites B et C (notamment

    pour les séropositifs prenant des risques), TPLA VDRL (syphilis)

  • -  Dépistage du VIH : les sérologies en laboratoires, les dépistages rapides médicalisés au Checkpoint20, les dépistages rapides non médicalisés par

    AIDES21 et bientôt les autotests en vente libre...

  • -  Penser au TPE (24/24h aux Urgences hospitalières)

  • -  Possibilité d’inclure des personnes dans l’étude IPERGAY22

  • -  Adresses utiles : le 19023 (Dr Michel Ohayon), les ateliers vie affective et

    sexuelle de l’Institut Alfred Fournier (David Friboulet)24

20 http://www.lekiosque.org/checkpoint/presentation
21 http://depistage.aides.org/index.php?option=com_content&view=article&id=49&Itemid=55 22 http://www.ipergay.fr/
23 http://www.le190.fr/
24 http://www.institutfournier.org/articlesprevention/62-preventionarticle3/53-education- therapeutique

3

25 http://www.parlonsq.com/

Synthèse et perspectives

« Ai-je un risque d’attraper le VIH en faisant une fellation ? », « Y a-t-il un risque à transmettre le VIH lorsque la personne séropositive à une charge virale indétectable ? »... Voilà ce que l’on entend régulièrement en consultation. Or les réponses des uns des autres, professionnels de santé inclus, varient en fonction de leurs connaissances et de leurs croyances. Voilà pourquoi cette réunion a été organisée par l’AMG.

A son issue, force est de constater que oui, les risques existent ! Pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH), la situation épidémiologique est préoccupante. Les pratiques à risques augmentent, les IST aussi. La pénétration reste la pratique la plus à risque de transmission du VIH mais la fellation l’est aussi.

Certes les antirétroviraux sont efficaces pour les personnes atteintes par le VIH ; contre la maladie, contre le « vieillissement cellulaire » accéléré chez eux, contre le risque de transmission et contre la sérophobie. Mais là non plus les risques de transmission n’ont pas l’air nuls, surtout lorsqu’il s’agit des HSH.

Les contaminations en période de primo infection semblent être les plus fréquentes et sont préoccupantes, du fait qu’elles augmentent le risque de transmission, notamment lors des fellations, et qu’elles concernent des personnes ne connaissant pas leur statut sérologique. Les arrangements possibles à propos des pratiques sexuelles reposant sur des choix comportementaux (sérotriage, pratiques non protégées avec un ou quelques partenaires, sexualité limitée à un réseau restreint, etc.) semblent bien fragiles face à cette menace. Le maitre mot reste à ce jour le dépistage pour connaître son statut et by the way, le dépistage des autres IST.

Au delà de ce bilan médical pessimiste, restent les questions psychologiques et relationnelles. Il semble que les HSH sont en demande de lieux et de personnes capables de discuter de sexualité et d’homosexualité. Même si quelques expériences existent déjà dans ce domaine (Centre 190, Protocole IPERGAY, Institut Alfred Fournier, Checkpoint, AIDES), que les « psys » sont parfois sollicités et que quelques médecins sensibilisés à ces questions les aident, des structures adaptées et suffisamment nombreuses manquent probablement.

Un atelier réunissant médecins et « usagers » sera prochainement organisé dans le cadre de Parlons Q25 pour alimenter le dialogue médecin patient à construire ou développer dans ces domaines. Par ailleurs, cela motive quant à la nécessité d’élargir le réseau de médecins ouverts à ces questions, notamment via l’AMG, et leur proposer une formation continue sur ces sujets.

 

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