Le ministère du Travail a annoncé de nouvelles directives qui ordonneront aux compagnies d’assurance de couvrir l’intégralité du coût de la prescription de la prophylaxie pré-exposition (PrEP) sans faire payer les destinataires de la prescription qui sont assurés.

Au cours des 60 prochains jours, les compagnies d’assurance devront s’assurer qu’elles incluent la PrEP dans une classe de médicaments préventifs pour lesquels elles ne peuvent facturer une quote-part, une franchise ou d’autres frais de partage des coûts. Sinon, ils ne seront pas conformes à l’interprétation de la loi fédérale par l’administration Biden.

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La Loi sur les soins abordables de 2010 a été adoptée sous l’administration Obama-Biden, en partie, mettant à jour la Loi sur les services de santé publique pour obliger les régimes de soins de santé et les assureurs à couvrir le coût de certains services préventifs.

En 2019, le groupe de travail américain sur les services de prévention (USPSTF), un organisme indépendant relevant du ministère de la Santé et des Services sociaux (HHS), a décidé que la prescription de PrEP aux personnes à haut risque de contracter le VIH devrait être considérée comme un tel service. Pourtant, ce n’est que lorsque Biden a pris ses fonctions en janvier que cette décision politique a été mise en œuvre.

Dans un document publié le 19 juillet concernant la mise en œuvre des règlements de la Loi sur les soins abordables, le ministère du Travail a répondu aux questions concernant le changement de politique. Ils ont clairement indiqué que les coûts de la PrEP devraient être couverts conformément à la loi.

« Les régimes et les émetteurs sont également tenus de couvrir sans partage des coûts les visites de bureau associées à chaque service préventif recommandé applicable au participant, au bénéficiaire ou à l’inscrit lorsque le service n’est pas facturé séparément », a déclaré le ministère, ce qui signifie que les visites de bureau ou les tests effectués avec le renouvellement des prescriptions de PrEP doit également être couvert par la compagnie d’assurance.

Le département déclare que les directives du CDC « indiquent que la PrEP est une intervention complète comprenant des médicaments antirétroviraux et des services de soutien essentiels… qui garantissent que la PrEP est administrée de manière sûre et efficace aux personnes qui en ont besoin ».

Les directives indiquent également que l’assureur ne peut pas restreindre les services nécessaires aux personnes recevant la PrEP pour une raison qui n’est pas « médicalement appropriée ».

Plusieurs États avaient déjà mis en œuvre de telles politiques dans leurs réglementations nationales en matière de santé et, en septembre, tous les fournisseurs d’assurance médicale aux États-Unis doivent faire de même.

Carl Schmid, directeur exécutif du HIV + Hepatitis Policy Institute, a déclaré dans un communiqué : « Nous sommes ravis que le gouvernement fédéral ait publié ces directives tant attendues aux assureurs qui réduiront les obstacles à la PrEP et aideront à prévenir de nouvelles infections au VIH tout en faisant progresser efforts pour mettre fin au VIH aux États-Unis.

L’Institut avait continuellement vérifié si les assureurs reconnaissaient la PrEP comme un médicament de service préventif couvert par les coûts depuis la décision de l’USPSTF en 2019.

« Il semble que les assureurs aient répondu à notre analyse précédente », a déclaré Schmid. « Cependant, nous devons maintenant nous assurer que tous se conforment pleinement à leurs exigences légales, y compris celles énoncées dans les nouvelles directives, et que les régulateurs fédéraux et étatiques les appliquent. »

Les règlements annoncés notent que les directives ne précisent pas quelle version de la PrEP est fournie par les assureurs médicaux, ce qui signifie que toute marque du médicament est incluse dans la règle.

Cela inclut les versions de marque actuelles de la PrEP, notamment Descovy et Truvada, mais les assureurs peuvent également choisir d’offrir des versions génériques potentiellement moins chères sous leur couverture, tout en partageant les coûts pour les marques non génériques ou une marque spécifique.

Les nouvelles directives constituent un grand pas en avant pour rendre la PrEP largement accessible aux gens et lutter davantage contre l’épidémie de VIH/SIDA.

Le changement de règle, cependant, ne change pas les règles sur l’accès des personnes non assurées à la PrEP. Ils peuvent toujours se voir facturer ou refuser la couverture du médicament s’ils ne sont pas en mesure de payer.

Cette décision intervient après que des sociétés médicales et pharmaceutiques comme Gilead ont commencé à se retirer des accords de remboursement avec des organisations à but non lucratif et des cliniques de prévention du VIH.

Cela signifie que plusieurs fournisseurs de soins médicaux qui prescrivent actuellement la PrEP et couvrent les coûts pour les personnes non assurées ou à faible revenu peuvent ne pas être en mesure de le faire dans un avenir immédiat, car ils ne peuvent plus payer la note. L’analyse montre que cela pourrait affecter de manière disproportionnée l’accès à la PrEP et les efforts du président Joe Biden pour freiner l’épidémie de VIH d’ici 2025.